笔者曾辅导一家工具製造厂商，其厂内製程种类繁多，製造单位与品管单位对于巡迴检查(巡检)常有争执，以下为厂长与品保主管的一段对话：
厂 长：“你们品管到底在巡检什幺？ 为什幺现场的品质不良都验不出来？ 一定要等到被客诉了，你们品管才知道出事了。”
品保经理：“厂长，你这样说很不公平，公司有沖压、CNC、钻孔、塑胶射出…组立、包装等，共十一个製程，我们总共才配置两个製程检验员，人力有限，每次只能抽两、三个样本，当然没办法百分之百验出不良品。”
厂 长：“那你是说，品管巡检根本没有功能？没有存在的必要。”
品保主管：“……….”。
在笔者深入了解后，发现该公司的巡迴检查方式为每两个小时由巡检员到每一製程抽样两件，若抽样检查结果品质没问题则继续生产，若有问题则该製程需立即停机并执行全数检查。这类製程检验模式，逻辑上似乎合理。然而，两个小时期间，某些製程往往已生产了数百件製品。若该公司只靠巡检抽样检查确保製程品质，那等于是以两件抽样的结果赌数百件製品的品质。就机率的观点，能抽到不良品，若非现场製程已经产出大批量不良，就是品管员手气实在太好了。
上述案例之定时、定点的巡检方式是很常见的製程品质管制方法。但是，若将其定位为保证製程品质之主要手段，往往很难得到预期效果。反而会造成现场人员过度依赖巡检人员来防堵不良品，甚至产生“品质不良就是品管没验出来”的错误观念。就源头管理的概念，若前端之产品设计与製程设计都经过验证无误，量产后的製程品质保证是靠“製造”出来的而非检验出来的。所以，维繫製程中稳定的 “人”(Man)，“机”(Machine) ，“物”(Material) ，“法”(Method) ，“环境”(Environment)五大要素，才是确保製程品质稳定之不二法门。
在与该公司厂长及品保经理沟通后，决定重新定位主管责任与巡迴检验的功能。现场主管须百分之百落实4M+1E的管理责任，品管巡检则由“稽核”的角度切入，以协助现场主管维持4M+1E的稳定状态。例如，品管在执行塑胶射出製程巡检时，需稽核作业人员自主检查时是否依规定使用量规、治具或标準样品比对产品规格与外观？量具使用方法是否正确？领用之塑胶原料材质是否正确？备料是否符合规定之新旧料比例？机台是否依SOP设定条件及操作？首件检查、自主检查及设备点检表是否照实填写？工作环境5S是否落实实施？不合格品是否区隔标示？.....等，当发现异常时，巡检人员将异常问题回馈给塑胶射出课课长，由课长纠正或指导作业人员正确方法，若涉及量测方法或是品质基準的判定问题时，则由品管单位负责执行后续之训练，以确保首件及自主检查的有效性。品管在后续巡检时，需再度确认问题是否再发生，以确保製程的稳定。
在实施初期，现场的管理(4M+1E)问题一一浮现，例如:塑胶射出作业人员对缩水量、缺胶、断料等品质异常现象判定能力不足、限度样品不齐全、相关SOP与实际作业情形脱节…等等。于是该公司将这些问题以鱼骨图依照人、机、料、法、环五个面向分类，经由品管与现场人员脑力激荡后，列出相关要因及对应之问题对策与优先顺序，按部就班实施。同时，为了确认实施成效，该公司定义了一个“逃脱率”的绩效指标 。所谓“逃脱率”来自于“不接受、不製造、不流出不良品”的构想，前工程是后工程的供应商，后工程则为前工程的客户。供应商理应将100%合格品移转给客户，若不良品在客户端被发现，该不良比例就称为“逃脱率”。 “逃脱率”的降低是製程单位与品管巡检的合作成果，所以，该指标就设定为两单位之共同绩效指标。经过六个月的调整后，前工程(塑胶射出)到后工程(组立)之“逃脱率”由17%降低至8%，客诉退货由每月平均八件降为五件。整个品质系统往正向在发展。
我们常说“品质是习惯出来的”，其意义为员工将品质体现在日常工作中。然而，现场主管需持续的面对新进人员、员工轮调、外劳的来来去去、员工不遵守相关标準等问题，这个“习惯”的养成着实不易。透过持续的製程稽核以及“逃脱率”这个共同指标，让製造单位与品保单位保持良性互动，藉由PDCA的良性循环，才能有效确保製程品质的稳定性。
